INSTITUT GUSTAVE COURBET
ASSOCIATION DES AMIS DE COURBET
Cotisation 2010
BULLETIN D’ADHÉSION
Cotisation de membre actif en France : 20 €, couple 30 €, jeunes moins de 25 ans 10 €.
Hors France : minimum de 30 € / 40 € par couple. Cotisation de membre bienfaiteur : à partir de 100 €.
Hors France : minimum de 30 € / 40 € par couple. Cotisation de membre bienfaiteur : à partir de 100 €.
NOM, Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je vous prie de trouver ci-joint le règlement de ma cotisation 2010 à l’Institut Courbet.
d’une valeur de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€
CHÈQUE / ESPÈCES /VIREMENT BANCAIRE
À retourner à :
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